Program Patientsäkerhets­konferensen

Det du inte kan mäta kan du inte förändra, det du inte kan förändra kan du inte förbättra. Men hur mäter man patientsäkerhet?

Den nya läkemedelsföreskriften trädde i kraft i januari 2018. Socialstyrelsen och representanter från vården lyfter fram och berättar om vad de nya bestämmelserna innebär för bla ordination, delegering och dokumentation.

Inom primärvården handlar allvarliga skador ofta om diagnostiska fel, suicidförsök och läkemedelsfel. I det här seminariet tar vi upp risker inom primärvården, vilken typ av diagnostiska fel som finns och hur Primärvårdskvalitet kan förbättra säkerheten och verksamheten.

Kan vi säga att patientmedverkan ökar patientsäkerheten, både från ett vårdpersonal och ett patientperspektiv? Delvis ja, vi vet att delaktighet i den egna vården leder till säkrare vård, men hur är det på en mer strategisk nivå?

Vi hör om krisen i förlossningsvården, men ur ett medicinskt perspektiv kan vi konstatera att det aldrig varit så säkert att vara gravid och förlösas som nu. Trots det kan fortfarande mycket förbättras, framförallt genom att ännu tydligare se till patientens behov. Här får vi mer om resultaten från projekten ”Trygg hela vägen” och ”Säker förlossningsvård”.

I detta seminarium presenteras resultaten från världens första nationella mätning av skador inom psykiatrisk vård.

I detta seminarium presenteras resultaten från världens största undersökning av vårdskador med markörbaserad journalgranskning (MJG) samt att vi får höra hur Östra sjukhuset i Göteborg använder journalgranskning för att utveckla verksamheten.

Hur kan vi samverka multiprofessionellt över organisationsgränserna för att tidigt identifiera och stödja individer med risk för undernäring och försämrad munhälsa? Hur kan primärvården bättre hitta individer som är i riskzonen för undernäring?

Förbättringsarbete på makronivå handlar ofta om ny organisation, bättre kultur och att skapa strukturer för systematiskt arbete medan det på en mikronivå handlar om att förbättra arbetet i det direkta vårdmötet. Här berättar tre verksamheter hur de skapade hållbara strukturer genom framgångsrika förbättringsarbeten.

Seminariet har tyvärr utgått

Vid Skånes universitetssjukhus (SUS) har man stärkt och utvecklat patientsäkerhetsarbete med ett systematiskt och långsiktigt arbete där konsolidering och repetitioner är viktiga inslag. Vilka framgångsrecept finns och vilka resultat ser man?

Mobila team börjar nu finnas i varje region där fördelarna räknas som flexibelt och patientnära arbetssätt och ett fördjupat samarbete mellan kommun, landsting och primärvård. Träffa och diskutera med mobila team MÖT från Sahlgrenska i Göteborg och omvårdsteam inom psykiatrin i Motala/Mjölby.

Läkemedelsbehandling är en huvudmodalitet i vården och är förknippad med risker för och uppkomst av allvarliga vårdskador. I strävan att minska vårdskadorna behövs kunskap om hur de uppkommer, kritiska moment och var det går fel.

Vården blir säkrad för våra patienter genom rätt kompetens. I detta seminarium pratar vi om kompetensplanering, kompetensutveckling kopplat till tydliga mål och hur kompetensstegar kan kopplas till de sex kärnkompetenserna för säker vård.

Inspektionen för vård och omsorg (IVO) presenterar sin bild av hälso- och sjukvårdens största utvecklingsområden utifrån tillsynens iakttagelser.

Under seminariet presenteras dels en vetenskaplig studie kring skador i 102 Lex Maria anmälningar från säbo, dels hur systematiskt förbättringsarbete inom äldreomsorg bidragit till bättre säkerhet för den äldre.

Ett integrerat hälso- och sjukvårdssystem som präglas av en stark värdegrund med patientfokus, ständiga förbättringar, evidensbaserad medicin och systemsyn. Hur har Sverige inspirerats av Intermountain Healthcare och vad kan vi fortsatt lära?

Här presenteras den första kartläggningen av patientsäkerhet i svensk ambulanssjukvård. Vilka skador finns? Hur ser samstämmigheten ut? Vad påverkar?

Region Västmanland har arbetat aktivt för att minska förskrivningen av beroendeframkallande läkemedel och minska risken för att patienter kommer till skada i vården. Hur får man en hel organisation att ändra mönster och säkra ett gemensamt arbetssätt, allt från högsta ledningen ned till det enskilda mötet med patienten?

Korrekt läkemedelslista är något av en förutsättning för att undvika risker med felaktiga och ofullständiga ordinationer och behandlingar. Hur kan man arbeta säkrare med frågor kring inaktuella läkemedelslistor och vad händer egentligen i arbetet med Nationella Läkemedelslistan?

Hemsjukvården är den vårdform som ökar mest. Förutsättningarna för vård i hemmet är annorlunda än i sjukhusmiljö. Hur gör vi för att organisera hemsjukvården på bästa sätt och med bättre utnyttjande av befintliga resurser där vårdpersonal ofta får väga risker mot patientens önskemål?

Lyssna och diskutera med Jonas Wrigstad, till vardags överläkare vid Skånes Universitetssjukhus Lund, som i sin forskning har studerat hur våra avvikelsesystem fungerar med fokus på att kartlägga hur de bakomliggande orsakerna till avvikelserna identifierats, var de är och vilka lärdomarna är efter utredda avvikelser.

Här berättare Svensk förening för Klinisk träning och Medicinsk simulering, om utbildningsinsatser, innovativa sätt att genomföra VFU och hur vi tar tillvara utlandsfödd personal.

Patienten har rätt att förstå vårdgivaren och själv kunna ge uttryck för sin situation och ställa frågor. Språk och kultur, socioekonomisk bakgrund, graden av stress, oro och maktobalans är några exempel på vad som påverkar möjligheten till ett patientsäkert samtal inom vården.

Upphandlingar kan kännas som en lång process, och införande av det nya arbetssättet svårt. Här får ni veta mer kring innovativa sätt att upphandla och införa ny teknik och hjälpmedel tillsammans med medarbetare med olika kompetenser och externa leverantörer.

Landstinget i Kalmar län har skapat en landstingsövergripande standardiserad vårdprocess för suicidnära patienter. Arbetet har genererat ett enormt engagemang och bidragit till att sätta suicidproblematiken högt upp på landstingsagendan.

Patientsäkerhet är ett globalt folkhälsoproblem och WHO räknar med att det årligen sker över 43 miljoner incidenter som kostar 42 miljarder! Över hela världen pågår arbete för att uppmärksamma och förebygga skador där WHO spelar en roll för sprida kunskap mellan länder. Vad kan vi lära av omvärlden?

En sömlös vård för patienten där vården är jämlik, tillgänglig, effektiv och samordnad. Samordning och samverkan både mellan huvudmännen, och mellan olika enheter hos huvudmännen utgör stora utmaningar. Vad kan vi lära av Nederländerna?

Hur utvecklar vi våra utredningar av inträffade skador? En workshop för dig som är analysledare, analysexpert eller uppdragsgivare av händelseanalyser och vill diskutera hur arbetat kan utvecklas.

Det här seminariet ger både nya insikter från senaste forskningen kring patientsäkerhetskultur och ett konkret dialogverktyg för att utveckla arbetet med patientsäkerhet.

Vårdpersonalen kritiseras ofta för att de hanterar informationssäkerheten otillfredsställande. Men vad ligger bakom detta? Allt vårdarbete kräver hantering av värdekonflikter och när vårdpersonalens värderingar och professionskulturella antaganden kommer i konflikt med andra krav uppstår etiska dilemman som är mycket stressande.

Här får vi höra två helt olika verksamheter, Bräcke diakoni och Akuten Sahlgrenska universitetssjukhuset, berätta om deras arbete med att skapa en kultur där ständiga förbättringar är centralt.

Digital kompetens är ett strategiskt viktigt område som behöver stärkas i hela samhället för att möta framtidens utmaningar, allmänhetens kravbild och få ut mesta möjliga nytta av digitala tjänster och arbetssätt. Här får vi höra hur vi kan öka eHälsokompetensen för verksamheter inom omsorg och sjukvård.

I ett fördjupat seminarium tar vi reda på vad hur vi kan gå från samverkan till riktig sömlös samordnad vård. Vad krävs för att vi ska se resultat för patienten? Vilka delar måste finnas på plats?

Kompetens för att arbeta med patientsäkerhet är grundläggande för alla medarbetare. Det borde vara det också för studenter i sin utbildning.

Var tredje patient hos primärvården har någon form av psykisk ohälsa. Snabb hjälp och rätt diagnos ska vara en självklarhet, men ofta drabbas patienten istället av raka motsatsen. Det finns lösningar. Lyssna till Intermountain Healthcare och deras teambaserad arbetssätt hos primärvården.

Triljoner dollar årligen kostar vårdskador världen över! OECD redovisar i sin rapport ”Ekonomin och vårdskador” kostnader inte bara utifrån ett finansiellt perspektiv utan tar även hänsyn till faktorer som minskad hälsa och förlorad produktivitet. Vad kostar våra vårdskador egentligen? Vilka lösningar finns?

Lagstiftningen kring klagomål inom hälso- och sjukvården är ändrad från 1 januari 2018. I det här seminariet pratar vi om de nya rollerna för vårdgivare, patientnämnd och IVO, hur omställningen till nya lagen hittills fungerat och hur man kan skapa en struktur för klagomålshanteringen hos vårdgivaren.

Seminariet tar upp vikten av rätt användning, hantering, avvikelserapportering av medicintekniska produkter och hur ny lagstiftning bidrar till ökad patientsäkerhet.

I det här seminariet fördjupar vi oss kring hur olika metoder kan användas i förbättringsarbete, speciellt inom primärvården och rehabverksamheter, för en säkrare rehabilitering. Med på seminariet finns representanter från Intermountain Healthcare och Primärvårdkvalitet.

Det är mer än önskvärt och angeläget att alla blivande medarbetare i hälso-och sjukvården och omsorgen, lär sig att arbeta med patientsäkerhet. Det sker inte systematiskt idag i tillräcklig utsträckning.

Socialstyrelsen belyser i sin rapport att brister i bemanning och kompetens påverkar patientsäkerheten. Vilka lösningar finns på bristerna och hur vet vi att lösningarna är patientsäkra?

Patientsäkerhetsarbetet i Sverige har de senaste åren påbörjat en resa från att säkerställa att "så få saker som möjligt går fel" till att också omfatta att "så många saker som möjligt går rätt". Detta kombinerade perspektiv kallas ”Safety-II” och avser systemets förmåga att anpassa sig och lyckas under varierande förhållanden.

Här får vi höra hur fyra olika verksamheter har arbetat med att förbättra processer, rutiner och metoder. Allt för att kunna ge en ännu mer patientsäker vård. Ta del av deras arbete och diskutera med varandra – hur kan vi få tid att arbeta med förbättringar?

När patienter medverkar i vården och är delaktiga i alla de beslut som tas rörande den egna sjukdomen och ohälsan blir oftast vårdresultaten bättre och riskerna för vårdskador minskar. Här berättar Helle Wijk och David Edvardsson om senaste rönen kring hur och om personcentrerad vård ger en säkrare vård för patienter oavsett om de är på sjukhus, hemma eller på SÄBO.

Fallskador är efter hjärt- och kärlsjukdom den främsta orsaken till sjukhusvård. Två tredjedelar av äldre som bor i särskilda boenden faller under ett år och ett hundratal fallskador per år rapporteras från den slutna vården. Hur arbetar vi för att förebygga detta?

Du kanske tänker ”Verklighetsbaserad” och ”simulering” i samma mening – det krockar da helt. Låt oss förklara: Analyser av verksamhet, processer, arbetssätt, rum och utrustning i arbetsgrupper runt skrivbord räcker inte.

Evidens finns kring vilka vårdrelaterade infektioner som finns och hur vi förebygger dessa. Men vi följer inte de guidelines som finns. Varför? Hur kan vi förebygga och arbeta mer effektivt med VRI?

Digitala vårdmöten kan ge ökad patientsäkerhet genom tillgänglighet, trygghet och delaktighet. Mötet sker där patienten är – fysiskt, tekniskt och kunskapsmässigt och utgår alltid från patientens beskrivning av föreställningar, farhågor och förväntningar. Här berättar Capio Go om hur de arbetar med att föra in digitala tjänster genom noggranna riskanalyser, följa och analysera resultat och anpassa verksamheten.

Gör varje dag lite säkrare tillsammans med patienten, tag med patienten i utveckling av vården. Deras synpunkter och erfarenheter ger med relativt enkla metoder en bättre vård där trygghet är i fokus.

På Södra Älvsborgs Sjukhus (SÄS) har man de senaste tio åren målmedvetet arbetat med åtgärder för att förebygga trycksår. 2017 valde man att fokusera lite extra på uppföljning och införande av strukturerat arbetssätt.

När läkemedel tillfälligt tar slut och restnoteras, kan det aktuella läkemedlet bytas ut mot generika av farmaceut eller om det inte går får läkare istället skriva ut annat läkemedel med annan styrka, beredningsform eller aktiv substans. Hör hur de olika aktörerna arbetar för att förbättra situationen samt medverka i diskussioner kring lösningar.

Lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård säger att fast vårdkontakt och samordnad individuell plan ska tillämpas. Vilka möjligheter finns och vilka hinder?