3F Förändra och förbättra händelseanalysen

Händelseanalysen är ett viktigt verktyg för att utveckla patientsäkerheten. Den behövs för att olika delar av organisationen ska kunna lära sig vad som behöver förbättras. Den är nödvändig för att inblandade ska kunna lära av händelse och gå vidare i sitt arbete. Utredningen ger underlag för att undanröja orsaker och hitta effektiva åtgärder för att minska riskerna.

Nyttan av analyserna har diskuterats mycket inom vården. Ibland blir resultatet bra men ofta leder en utredning inte till några egentliga förbättringar. Några anser att en analys bara bör göras vid riktigt allvarliga tillbud, medan andra menar att de ska göras vid varje skada. I det här seminariet diskuterar vi nyttan och problemen med händelseutredningar.

Hur kan samverkan förbättras vi utredning av allvarlig händelse då flera vårdgivare är involverade?
Margareta Ehnebom, Landstinget Västmanland

Identifiera allvarliga komplikationer genom Gynop-registret
Mats Löfgren, registerhållare Gynop-registret, Norrlands universitetssjukhus, Umeå

Hur kan händelseutredningar misslyckas? En riskanalys.
Lars Harms-Ringdahl, expert inom säkerhetsforskning som varit knuten till Kungliga Tekniska Högskolan och Karlstads Universitet

Seminarieledare är Åsa Hessel, patientsäkerhetssamordnare Landstinget i Sörmland. Åsa är projektledare för revideringen av handboken ”Riskanalys och händelseanalys” som ges ut hösten 2014.

Leds av: Åsa Hessel, Patientsäkerhetssamordnare Landstinget i Sörmland
Tid: 11.00-12.30 onsdag 24 september
Plats: T1
Kategorier: Analysera och utvärdera, Ledarskap, Metoder och verktyg, Samordning och samverkan